Ich bin über das Angebot einer aufzahlungsfreien Versorgung mit Einlagen informiert worden.

Ich bestätige hiermit, dass mich die Firma Erler vor der Versorgung mit dem/den verordneten Hilfsmittel/n, vor Inanspruchnahme von Leistungen gemäß § 33 abs. 1 S.1u. 4 SGB V umfassend beraten hat.
Die Beratung zeigte mir auf, welche Leistungen in meiner konkreten Situation, ins- besondere unter Beachtung meiner individuellen Situation, geeignet und medizinisch notwendig sind. Ich wurde hierbei über das vorhandene Angebotsspektrum der in Betracht kommenden Hilfsmittel informiert, die als Sachleistung ohne Mehrkosten für mich beansprucht werden können.

Ihre persönlichen Daten – falls notwendig mit Falldokumentation – sind zur Beurteilung ihrer Hilfsmittelversorgung erforderlich.
3.1 Die Daten werden zur Leistungsentscheidung und/oder Abrechnung an die jeweiligen Kostenträger/Abrechnungsstellen (Krankenkassen, Zentrale Abrechnungsstelle, Inkassounternehmen, etc.) übermittelt.

Die Daten werden zur Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse nach § 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V zum Zwecke der Beurteilung des Anspruches auf das verordnete Hilfsmittel nach § 33 SGB V verarbeitet. Die Daten werden zur Leistungsentscheidung und zur Abrechnung an die Krankenkasse übermittelt. Rechtsgrundlagen hierfür sind §§ 294 i.V.m. § 302 Abs. 1 SGB V. Ihr Mitwirken ist nach § 60 SGB I erforderlich. Bei fehlender Mitwirkung kann die Leistung ganz oder teilweise versagt werden (§ 66 SGB I). Möglicher Empfänger Ihrer Daten ist der Medizinische Dienst der Krankenversicherung.